Patiënt in de spotlights

Leestijd: 14 minuten (2504 woorden)

Het mag niet eens een ziekte heten. Ziektes moeten een oorzaak hebben en tot nog toe is niemand erin geslaagd om precies te achterhalen hoe depressie in elkaar steekt. Een stoornis dus, ondanks het feit dat 19 procent van alle mensen ooit met een depressie te maken krijgt, of – zoals een patiënt het omschrijft – moet ‘leven in een voortdurende begrafenisstoet’.

Je hebt al een depressie als je twee weken lang somber bent en weinig plezier beleeft in wat je aan het doen bent. En dan moet je ook nog last hebben van bijkomende klachten, als: je waardeloos voelen, concentratieproblemen hebben, slecht slapen, veel denken aan de dood en nog een aantal zaken meer. En niet een beetje, maar zo heftig dat je dagelijks functioneren erdoor overhoop komt te liggen.

Zelfmoordgedachten

Twee weken lijkt misschien best doable, maar helaas kampt het merendeel van de mensen die depressief zijn niet twee weken, maar maanden of jaren met de stoornis. Weken en maanden, waarin alles om je heen zwart lijkt, zinloos, waardeloos. Waarin je vecht tegen zelfmoordgedachten, continu doodmoe bent en niets, maar dan ook niets meer leuk vindt. En dan is er nog de omgeving die ‘kom op’, zegt, of ‘stel je niet aan’. Die je lui noemt, of ongemotiveerd. Want: ‘We hebben allemaal wel eens een dipje.’

Nog meer slecht nieuws: wie eenmaal een depressie heeft gehad, loopt grote risico’s op terugval. Heb je er drie gehad, dan is de kans negentig procent. En ondanks de miljoenen die jaarlijks gespendeerd worden aan onderzoek, weet nog niemand er het fijne van.

‘Na veertig jaar heeft het onderzoek nauwelijks iets opgeleverd’, zegt hoogleraar klinische psychologie Claudi Bockting. ‘Nog altijd reageert maar de helft van de mensen op therapie en dat is onvoldoende. We moeten een switch maken in onze manier van denken: wat zijn onze methoden en onze uitgangspunten? En wat is depressie nu écht?’

Biologische component

Niet dat er niets bekend is. Grote studies zoals het NESDA-onderzoek – de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst, waaraan ook de RUG meedoet – dat nu al negen jaar lang drieduizend mensen met angst en depressie bestudeert, TRAILS dat nu al tien jaar jongeren volgt, en talloze kleinere studies hebben laten zien dat er een stevige biologische component is. Een deel van de ‘schuld’ ligt bij de genen, weten we nu: je loopt fors risico als depressie voorkomt in je familie. Ook een bekend inzicht: er is vaak iets mis met de neurotransmitters in je brein en depressieve patiënten hebben vaak een verhoogd niveau van het stresshormoon cortisol.

Ook weten we dat het brein van iemand die depressief is anders omgaat met emotionele informatie. Dat onvermogen om de zon te zien schijnen? Dat kun je zien in de hersenen. De amygdala, dat deel van de hersenen dat een instinctief fight-or-flight signaal afgeeft, lijkt gevoeliger dan bij gezonde mensen, waardoor je kleine, minder leuke gebeurtenissen – iemand die geen gedag zegt op straat – zwaar opvat. En daar komt dan nog bij dat de frontale schors – waar een gebiedje zit dat zo’n eerste, instinctieve reactie controleert en zo nodig relativeert, juist minder goed werkt.

Levensellende

Maar de ellende is dat niemand weet of zo’n hyperactieve amygdala nu oorzaak of gevolg is van de depressie. Of misschien horen ze gewoon bij elkaar. Niemand weet welke jongere met ‘riskante’ genen een depressie gaat ontwikkelen en wie niet. Depressie ontstaat door een giftige mix van talloze verschillende factoren. ‘Er is maar één ding dat terugkomt in alle studies’, zegt Bockting. ‘Levensellende. En dat is heel vervelend, want tegen levensellende kun je je niet wapenen. Dat overkomt je.’

En als het je is overkomen, terwijl je toch al kwetsbaar was en je die depressie eenmaal te pakken hebt, kom je er maar heel moeilijk weer vanaf. Want de behandeling is alsof je met hagel schiet op een muis. Antidepressiva werken – voor een deel van de patiënten. Cognitieve therapie werkt – voor een deel van de patiënten. Maar welke therapie? Bij welke patiënt? En gaat die patiënt terugvallen, of kun je hem met een gerust hart loslaten op de wereld?

‘Het is mijn droom’, zegt Marie-José van Tol, die fMRI-onderzoek doet naar de verwerking van emotionele informatie in de hersenen, ‘dat een patiënt met klachten bij de huisarts komt en dat die gewoon een paar tests kan doen. Wat is bij deze patiënt precies het probleem en welke behandeling sluit daarop aan?’

Beetje naïef? Dat zou je kunnen denken, gezien de huidige stand van zaken. En toch zijn Groningse onderzoekers verrassend positief als ze praten over de toekomst. Want – zeggen ze vrijwel allemaal – het roer moet niet alleen om, het ís al om. Waar ze zich jarenlang richtten op grote groepen patiënten, kijken ze nu naar het individu. ‘We willen weten: wat is de aard van jóuw beestje?’ zegt Bockting.

Terugval voorkomen

De resultaten van verkennende studies zijn alvast hoopgevend. Bockting zelf ontwikkelde bijvoorbeeld een preventieve therapie die patiënten moet helpen om terugval te voorkomen. Met acht sessies van een uur duurt de therapie verrassend kort, maar de behandeling kan patiënten tot tien jaar na dato helpen. ‘Daarbij maken we mensen bewust van hun negatieve bias’, zegt Bockting. ‘Vervolgens leren we ze om die bij te stellen.’

Een retraining dus, waarbij ze bewust meer realistische overtuigingen de plaats laten innemen van de negatieve gedachten. Ook zorgt de training dat ze zich meer bewust zijn van positieve gevoelens, zodat ze als ‘bron’ kunnen dienen als het even niet zo goed gaat. ‘Tenslotte maken ze een soort eigen preventieplan door goed te kijken wat bij hen werkt en wat niet’, aldus Bockting.

Dat het werkt, is duidelijk. En Bockting is volop bezig de therapie dichter bij de patiënten te brengen. Via online zelfhulptrainingen bijvoorbeeld en via apps. De tijd is rijp, denkt ze. De technische mogelijkheden en de kennis komen samen.

Emotionele beelden

Toch werkt ook Bocktings preventietherapie niet bij iedereen, waardoor honderden hoopvolle patiënten aan het eind van de rit – opnieuw – teleurgesteld worden. Hoe je dat kunt voorkomen, onderzoekt Marie-José van Tol. ‘We denken dat vooral die patiënten er baat bij hebben, bij wie de amygdala en frontale cortex niet goed samenwerken’, zegt ze.

Van Tol schotelt haar proefpersonen – gezond en met een depressief verleden – liggend in een fMRI-scanner emotionele beelden voor. ‘Vrolijke plaatjes van gezinnetjes in de zon, verjaardagsfeestjes en velden vol bloemen, óf juist nare foto’s: huilende kinderen, een baby aan een infuus, iemand die een pistool op zijn hoofd krijgt.’

Vervolgens meet ze de hersenactiviteit als ze ‘gewoon’ naar de plaatjes kijken, maar ook als ze opdracht hebben gekregen het gevoel te ‘bewerken’. ‘Bijvoorbeeld door te denken: het is maar een film’, legt Van Tol uit. ‘Of: het is vast wel goed afgelopen.’ Vervolgens gaat ze een deel van de ex-patiënten preventieve therapie aanbieden. Daarna gaan ze nog een keer de scanner in.

Dempingswerk

De verwachting is dat het onderzoek laat zien dat bij een deel van de depressieve patiënten de frontale schors – die in actie moet komen bij het relativeren van zo’n beeld – zijn dempingswerk niet goed doet, zegt Van Tol. Ze denkt – en hoopt – dat dat ook de patiënten zijn die baat hebben bij preventieve therapie.

En omdat het ondoenlijk is om patiënten in de dagelijkse praktijk door een fMRI-scanner te halen om de juiste therapie te bepalen, doet ze ook nog aanvullend onderzoek. Ze kijkt hoe de pupil van het oog reageert op emotionele informatie. ‘Als je iets moeilijks of naars ziet, wordt die groter’, zegt ze. ‘Als je de informatie dempt, wordt hij kleiner.’

Als je dergelijke informatie om weet te zetten in een test naar de werking van je frontale schors, dan kan dat gewoon bij de huisarts.

Dagboektechniek

Nog een spannende ontwikkeling is die waarmee Harriëtte Riese zich bezighoudt. Jarenlang werkte ze aan het NESDA-onderzoek, waarbij patiënten soms bijvoorbeeld vragenlijsten over hun stemming moesten invulden. ‘Dan wordt bijvoorbeeld de vraag gesteld: hoe voelt u zich vandaag?’, legt ze uit. ‘Maar dat houdt geen rekening met de fluctuaties gedurende de dag. En die zijn er wel degelijk.’ Vandaar dat op dit ogenblik een studie loopt waarbij 400 NESDA-deelnemers vijfmaal per dag hun stemming moeten noteren. En dat gedurende twee weken.

Maar, dacht Riese, die dagboektechniek van NESDA kun je ook gebruiken voor één patiënt. ‘Wat dat oplevert is een schat aan informatie die stemming koppelt aan verschillende gebeurtenissen en activiteiten op een dag.’ En dat kán tegenwoordig: alweer met dank aan de techniek van mobieltjes en krachtige computers en complexe software.

Door de gegevens in een diagram te gieten, kun je precies zien hoe een patiënt zich voelt gedurende de dag, maar ook met welke factoren dat samenhangt. ‘Je kunt zien dat als je nú gaat wandelen, zelfs al heb je er geen zin in, je je over drie uur waarschijnlijk beter voelt’, zegt Riese. ‘De behandelaar krijgt inzicht, maar kan het ook goed terugkoppelen naar de patiënt. En dat is echt vét.’

One size does not fit all

Ze heeft nog maar één pilot gedaan met haar methode, maar de uitkomsten vindt ze hoopgevend. ‘Ik word hier enorm blij van’, zegt ze. ‘Het biedt ruimte voor een gepersonaliseerde diagnostiek en interventie. En dat hebben we nodig. One size does not fit all als het gaat om depressie.’

Het bruist in Groningen, zegt ze. Onderzoekers zoeken samenwerking met behandelaars en collega’s uit andere velden. Een gebouw verder zit psychiater Robert Schoevers bijvoorbeeld – die zich bezighoudt met experimentele behandelingen van patiënten die op geen enkele therapie reageren. TMS bijvoorbeeld (transcraniele magnetische stimulatie), of een therapie waarin hij – door middel van slaapdeprivatie en lichttherapie – de biologische klok probeert te resetten.

Als patiënten met ernstige depressies niet zijn opgeknapt van eerdere behandelingen, wordt er soms ook elektroshocktherapie gegeven. En er is een trial gaande met ketamine, oorspronkelijk een narcosemiddel, tegenwoordig beter bekend als de partydrug K, dat voor sommigen verlichting lijkt te geven. Daarnaast zoekt Schoevers de winst in het vroeg herkennen van de eerste verschijnselen en preventie. Door meer aandacht te hebben voor pesten op school of werkdruk, en dat op tijd aan te pakken, kan heel veel ellende voorkomen worden, gelooft hij.

Twee miljoen euro

En aan de overkant van de gang werkt Marieke Wichers. Ze werkt al ruim vijftien jaar aan depressie, maar het onderzoek bevredigde haar steeds minder. ‘Dan ontdek je dat bij depressieve mensen een bepaald stofje zoveel procentpunt verhoogd is. Maar wat hebben we daar in godsnaam aan, vroeg ik me af. Depressie is zó complex, met zoveel factoren die op elkaar inwerken. Hoe moesten we dit in godsnaam blootleggen?’

Maar toen kreeg ze een revolutionair idee, waarvoor ze onlangs een onderzoekssubsidie van maar liefst tweemiljoen euro kreeg. Wichers benadert depressie als een complex dynamisch systeem. Ecosystemen, mierenkolonies, het klimaat – het zijn allemaal stelsels met talloze in elkaar grijpende factoren die van het ene op het andere moment een transitie kunnen doormaken: van warm klimaat naar ijstijd bijvoorbeeld.

De Wageningse Marten Scheffer beschreef in 2009 in Nature hoe zo’n plotselinge transitie zich al aankondigt met waarschuwingssignalen, nog voordat er iets is veranderd. ‘Tijdens een brainstormsessie met collega’s dachten we: zou dat ook toepasbaar zijn op depressie? Ook daar zien we plotseling herstel en plotselinge terugval. Wat als ook daar sprake is van kleine signalen die we kunnen detecteren?’

Dominosteentjes

Wichers ging op zoek naar de seintjes die Scheffer beschreef, maar dan toegepast op de emoties van patiënten. Autocorrelatie bijvoorbeeld – een mooi woord voor het ‘doorebben’ van een gevoel. ‘Dat je negatieve gevoel – bijvoorbeeld over een ontmoeting – doorwerkt bij een volgende gebeurtenis.’ Het betekent namelijk dat je systeem zich maar moeilijk laat resetten.

Een ander signaal is variabiliteit: dat iemand het ene moment heel blij is, het volgende moment diepverdrietig. En dan is er nog connectiviteit: de ene emotie roept de volgende op. ‘Als dominosteentjes’, zegt Wichers. ‘Ongemak roept angst op, de angst somberheid, enzovoorts.’

Wichers greep naar herhaaldelijke, dagelijkse metingen om het idee te testen. En wat bleek? Bij een testgroep, waarbij ze deze signalen gedurende vijf dagen probeerde te vinden, bleken de mensen die een jaar later een switch hadden doorgemaakt inderdaad waarschuwingssignalen afgegeven te hebben. ‘Dat gaf een indicatie, maar we hadden natuurlijk alleen gekeken naar de verschillen tussen mensen. Niet naar de ontwikkeling binnen één persoon.’

Dynamisch systeem

Toen stuitte Wichers op een collega-onderzoeker – zelf met een geschiedenis van depressieve episodes – die zijn antidepressiva wilde afbouwen en wilde weten wat voor effect dat had op kwetsbaarheid voor terugval. Hij noteerde zijn emoties tien keer per dag en toen Wichers die metingen bestudeerde, vond ze precies wat ze hoopte: waarschuwingssignalen, die hij zelf niet had opgemerkt, gingen vooraf aan de stevige terugval.

De komende jaren werkt Wichers aan deze nieuwe invalshoek. Ze gaat een reeks van zo’n honderd uitgebreide casestudy’s maken – met heel veel metingen per proefpersoon – om die eerste studie te repliceren en inzicht te krijgen of je depressie nu echt als complex dynamisch systeem kunt begrijpen. Maar het levert ook een praktische toepassing op: misschien kun je het gebruiken om te voorspellen wanneer er iets gaat veranderen. En ingrijpen.

Belofte

De samenbindende factor van al die onderzoeken? ‘We vergelijken de patiënt niet meer met iemand anders, maar met zichzelf’, zegt Wichers.

‘We gaan van weinig metingen bij veel patiënten naar veel metingen bij één’, zegt Riese. ‘Vroeger gold zo’n casestudy als slecht onderzoek, geen wetenschap. Maar nu kunnen we het hopelijk gebruiken om echt iets toe te voegen.’

En: ‘We moeten wat we weten uit groepen, terugbrengen tot de individuele patiënt’, aldus Schoevers.

Ook Bockting is hoopvol, al blijft ze streng voor zichzelf. ‘Ik blijf een clinicus en ik reken mezelf af op de mate waarin ik staat ben betere behandeling in te zetten’, zegt ze. ‘Maar dit is het moment. Het inzoomen dat we nu doen is een belofte.’